Phòng khám bệnh viện luôn trong tình trạng đông đúc.

Việc này chính là để bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh,ếtchặtgiámđịnhBHYTBảovệquyềnlợichínhđángcủangườibệtrận đấu los angeles fc minh bạch chi phí khám, chữa bệnh (KCB), chống gian lận, trục lợi.

Vấn nạn lạm dụng BHYT

Báo cáo công tác giám định thanh toán chi phí KCB BHYT, BHXH Việt Nam cho biết, chỉ tính riêng trong 5 tháng đầu năm 2017, cơ quan BHXH đã tiếp nhận gần 60 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với chi phí trên 33.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên hệ thống từ chối tự động 14,67 triệu hồ sơ (4.216 tỷ đồng, trong đó chủ yếu do sai danh mục, sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT).

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. Bên cạnh đó, tình trạng các bệnh viện (BV) tuyến huyện kê thêm giường bệnh ngoài số giường kế hoạch cũng rất lớn, gấp đôi, thậm chí là gấp ba số giường được giao và tỷ lệ nhân viên y tế/giường bệnh chỉ đạt 0,5 - 0,6 (thiếu rất nhiều so với quy định là từ 1,1 - 1,2 nhân viên y tế/giường bệnh). Điều này xảy ra 2 vấn đề: Thứ nhất là không đảm bảo chất lượng phục vụ; thứ hai là gia tăng ảo số bệnh nhân điều trị nội trú. Qua kiểm tra của cơ quan BHXH, nhiều trường hợp có bệnh án nhưng bệnh nhân không có mặt tại BV.

Việc chỉ định rộng rãi các dịch vụ y tế còn khá phổ biến dẫn đến chi phí trung bình của các BV cùng loại, cùng hạng rất khác nhau. Ví dụ, chi phí bình quân đợt điều trị nội trú tại BV Y học cổ truyền (YHCT) tỉnh Sơn La, Lạng Sơn, Thanh Hóa là hơn 10 triệu đồng, trong khi đó các BV YHCT khác như Quân đội, Công an, Hải Phòng chi phí bình quân đợt điều trị từ 6 – 7 triệu đồng (với cùng số ngày điều trị trung bình 19 - 20 ngày).

Cũng qua hệ thống giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện trục lợi trong KCB BHYT từ chính người bệnh. Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng… Mới đây nhất, vào đầu tháng 6/2017, một bệnh nhân tại TP. Hồ Chí Minh đã trả lại Quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do đã lạm dụng đi khám KCB nhiều lần tại các BV khác nhau.

Không làm khó bệnh nhân

Trước việc BHXH Việt Nam thông tin về việc lạm dụng quỹ BHYT từ các BV và sẽ tăng cường hơn nữa công tác giám định BHYT để tránh lạm dụng, một số bác sĩ cho rằng việc này có thể dẫn đến tình trạng “chặt tay, chặt chân bác sỹ” và “đối đầu với bệnh nhân”, làm ảnh hưởng tới người bệnh. Bởi việc siết chặt này có thể khiến bác sĩ không dám mạnh dạn chỉ định những dịch vụ kỹ thuật hay xét nghiệm cận lâm sàng để tìm ra được đúng bệnh cho người bệnh, do khi giám định, nhiều dịch vụ kỹ thuật được thực hiện đã không được BHXH thanh toán.

Về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc cho biết, cơ quan BHXH hoàn toàn tôn trọng các quyết định chỉ định điều trị của bác sĩ, miễn rằng các chỉ định này phải được căn cứ vào bệnh lý của mỗi người bệnh, phác đồ điều trị và hướng đến bài toán hiệu quả. Cơ quan BHXH thực hiện giám định trên cơ sở các quy định của các văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn của Bộ Y tế. Đối với những vấn đề chuyên môn sâu, cần có hội đồng đánh giá để đảm bảo tính chính xác khi thanh toán.

Ví dụ đối với điều trị các bệnh mãn tính như tiểu đường, cao huyết áp thì thông thường người bệnh sẽ được kê đơn điều trị và khám lại sau 1 tháng. Đồng thời, không phải tất cả các chỉ số xét nghiệm đều phải thực hiện mỗi tháng, có những chỉ số 3 tháng mới cần làm lại (ngoại trừ các trường hợp có những diễn biến bất thường về lâm sàng, tuy nhiên bác sỹ phải mô tả được sự thay đổi này để cơ quan BHXH thực hiện công tác giám định và được chấp nhận thanh toán). Như đối với xét nghiệm HbA1C đối với bệnh nhân tiểu đường, Thông tư số 35 quy định thực hiện 3 tháng/lần nhưng các BV thực hiện nhiều hơn số lượng quy định trên lên đến hơn 1,6 tỷ đồng/5 tháng đầu năm 2017.

Ông Phúc cho biết, hiện nay có nhiều bác sĩ khi khám bệnh cho bệnh nhân phụ thuộc quá nhiều vào những xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, trong khi khâu hỏi bệnh và khám lâm sàng cho người bệnh lại bị xem nhẹ. Theo ông Phúc, nếu có thời gian hỏi bệnh và khám lâm sàng kỹ bệnh nhân thì sẽ giảm bớt đi được những chỉ định không cần thiết, giảm chi phí KCB cho bệnh nhân. Tuy nhiên, qua công tác giám định, cơ quan BHXH phát hiện thấy có nơi, 1 bác sĩ khám đến 150 - 180 lượt khám/bàn khám/ngày. Với lượt khám đông như vậy, chắc chắn việc hỏi bệnh sẽ không thể kỹ được, bệnh nhân đến chỉ hỏi sơ sài và chỉ định đi làm luôn các xét nghiệm, gây ra những tốn kém không cần thiết cho người bệnh và quỹ BHYT.

Ông Phúc khẳng định, việc tăng cường công tác giám định này chính là để bảo vệ cho quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT, để họ được hưởng đúng quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Đồng thời hoạt động này còn để quản lý chi tiêu Quỹ BHYT hiệu quả, chứ không phải gây khó khăn cho người bệnh hay cơ sở y tế. Nếu chỉ tính đơn lẻ từng xét nghiệm thì con số không lớn nhưng tính tổng thể thì lại là con số rất đáng kể và lại càng lớn nếu biết rằng mức đóng BHYT bình quân hiện nay chỉ khoảng 900.000 đồng/người năm. “Siết chặt công tác giám định, chúng tôi không gây khó cho bác sĩ khi chỉ định dịch vụ mà chỉ để sao cho các chỉ định chẩn đoán và điều trị được đưa ra trước khi đã cân nhắc kỹ cả về hiệu quả điều trị lẫn lợi ích kinh tế. Mục tiêu chính là để tiền của cộng đồng được sử dụng hiệu quả, không lãng phí” - ông Phúc nhấn mạnh.

Thảo Miên