【bảng xếp hạng ngoại hạng tbn】Giám định BHYT theo tỉ lệ: Hạn chế sai sót và lạm dụng quỹ BHXH

Áp dụng phương pháp giám định theo tỷ lệ,ámđịnhBHYTtheotỉlệHạnchếsaisótvàlạmdụngquỹbảng xếp hạng ngoại hạng tbn quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo. Ảnh (minh họa)

Giảm sai sót

Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ hồi tháng 3/2014 về việc cho phép tiếp tục thực hiện Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện giám định tập trung tại 15 địa phương và 2 trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam.

Báo cáo kết quả một năm thực hiện đề án thí điểm phương pháp giám định BHYT theo tỷ lệ, Ths. Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Phương pháp này đã giúp phát hiện và khắc phục được nhiều sai sót. Thời gian thực hiện giám định tại các cơ sở trong 6 tháng cuối năm 2014 và quý I/2015, các tổ giám định tập trung tại cơ sở KCB đã phát hiện các sai sót và đề nghị xuất toán trên 77 tỷ đồng.

Đối với cơ sở KCB BHYT, việc áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ bước đầu làm thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ BHYT.

Công tác giám định tại cơ sở KCB được thực hiện chuyên nghiệp hơn, có định hướng, mục tiêu rõ ràng, đồng thời kiểm soát được công việc của giám định viên. Hầu hết các sai sót, đặc biệt là sai sót về thủ tục hành chính và quy chế chuyên môn đã giảm đáng kể so với trước khi thực hiện giám định theo tỷ lệ. Do đó, tỷ lệ sai sót trung bình tại các bệnh viện dao động trong khoảng từ 0,5% đến 2%.

Khi thực hiện giám định tập trung theo tỷ lệ, các bệnh viện đã chủ động, tăng cường thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong tiếp nhận và thanh toán chi phí, đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin để nâng cao chất lượng phục người bệnh, quản lý chặt chẽ, chính xác số liệu KCB, kịp thời báo cáo với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ đã khắc phục tình trạng các hồ sơ chưa hoặc không được giám định nhưng vẫn được cơ quan BHXH chấp nhận thanh toán như trước đây.

Đối với người bệnh BHYT, cùng với chất lượng chuyên môn tại các bệnh viện được cải thiện, người bệnh được chỉ định dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị phù hợp, hiệu quả hơn, từ đó giảm được chi phí cùng chi trả do các chỉ định không cần thiết và giảm tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Sẽ cho phép giám định tập trung trên toàn quốc

Kết quả triển khai thực hiện thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ cho thấy sự cần thiết phải đổi mới toàn diện phương pháp giám định BHYT theo hướng tập trung theo tỷ lệ.

Áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, trách nhiệm, tính chủ động của cơ sở KCB được tăng cường và chất lượng công tác giám định, hiệu quả sử dụng quỹ BHYT cũng được nâng cao một bước.

Vì vậy BHXH Việt Nam đã kiến nghị Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định phê duyệt Đề án để có cơ sở pháp lý trong triển khai, tổ chức thực hiện trên phạm vi toàn quốc. Ngay sau đó, Văn phòng Chính phủ đã có văn bản thông báo kết luận của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về tình hình thực hiện tin học hóa trong BHYT theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 102/2015/TB-VPCP của Văn phòng Chính phủ.

Theo đó, giao BHXH Việt Nam chủ động hoàn thành việc xây dựng số định danh đối với tất cả đối tượng tham gia BHYT trên toàn quốc, bảo đảm cấp số định danh duy nhất cho một đối tượng tham gia BHYT và ban hành quy định sử dụng số định danh làm cơ sở dữ liệu quản lý người tham gia BHYT và chậm nhất hoàn thành trong tháng 9/2015. Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam rà soát, bổ sung quy định các loại chỉ tiêu dữ liệu theo chuẩn dữ liệu đầu ra đã được quy định về phần mềm quản lý KCB BHYT để xây dựng cơ sở dữ liệu đồng bộ trong toàn quốc theo yêu cầu quản lý nhà nước BHYT và thanh toán BHYT.

Trước ngày 1/10/2015, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, doanh nghiệp công nghệ thông tin và các địa phương tiến hành đánh giá kết quả chạy thử nghiệm kết nối dữ liệu giữa các cơ sở KCB của cả 4 tuyến và giám định thanh toán BHYT tự động với cơ quan quản lý y tế, BHXH trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc đối với các địa phương chạy thử nghiệm, báo cáo Thủ tướng Chính phủ cho triển khai trên phạm vi toàn quốc trước ngày 1/12/2015.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng đề nghị Bộ Y tế chỉ đạo các đơn vị trực thuộc, các sở Y tế, các bệnh viện trong phạm vi thí điểm Đề án tiếp tục duy trì thực hiện; tiếp tục ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, các phác đồ điều trị chuẩn… làm căn cứ để các cơ sở KCB thực hiện và cơ quan BHXH giám định…

Hà My